Oleh: Dihan Fahry Muhammad, S.Kep., Ns., MPH
Bayangkan seorang perawat menjalankan tugas pada jam sibuk: obat harus diberikan tepat waktu, kondisi pasien perlu dipantau, keluarga bertanya, telepon berbunyi, dan pergantian shift sudah dekat. Dalam situasi seperti ini, keselamatan pasien tidak cukup dijaga dengan imbauan untuk “lebih teliti”. Keselamatan harus ditopang oleh sistem kerja yang membuat tindakan benar menjadi lebih mudah dilakukan dan kesalahan lebih cepat dikenali sebelum mencederai pasien.
Inilah inti patient safety: bukan sekadar tidak adanya insiden, melainkan kemampuan layanan kesehatan untuk mencegah bahaya yang sebenarnya dapat dihindari. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa sekitar satu dari sepuluh pasien mengalami bahaya selama menerima pelayanan kesehatan; lebih dari separuh kejadian tersebut diperkirakan dapat dicegah. Kesalahan pengobatan menjadi salah satu penyumbang utama. WHO bahkan menegaskan bahwa keselamatan pasien harus menjadi bagian dari budaya, proses, perilaku, teknologi, dan lingkungan pelayanan.
Temuan penelitian terbaru memberi satu pesan penting: keselamatan pasien bukan hanya soal kompetensi individu, tetapi hasil dari kerja tim dan desain sistem.
Budaya keselamatan: fondasi yang sering tidak terlihat
Kita kerap berfokus pada siapa yang melakukan kesalahan. Padahal, pertanyaan yang lebih bermanfaat adalah: “Apa dalam sistem kerja kita yang memungkinkan kesalahan itu terjadi?”
Studi tinjauan sistematis dan meta-analisis pada 2025 menemukan hubungan bermakna antara budaya keselamatan pasien yang positif dengan berkurangnya missed nursing care—asuhan keperawatan yang tertunda, terlewat, atau tidak terselesaikan. Dukungan manajemen, pembelajaran organisasi, dan budaya keselamatan di unit kerja menjadi faktor yang berperan penting. Labrague & Cayaban, 2025
Hal ini sejalan dengan meta-analisis global terhadap 21 studi dan lebih dari 10.000 perawat. Kerja sama dalam unit memperoleh penilaian terbaik, sedangkan kecukupan staf menjadi dimensi dengan penilaian terendah. Kyriakeli dkk., 2025 Pesannya jelas: tim yang kompak memang penting, tetapi keselamatan akan sulit dipertahankan bila beban kerja dan jumlah tenaga tidak dikelola secara memadai.
Budaya keselamatan yang sehat berarti staf dapat melaporkan near miss, insiden, atau kondisi tidak aman tanpa ketakutan untuk dipermalukan. Pelaporan bukan alat mencari kambing hitam, melainkan kesempatan belajar. Ketika sebuah kesalahan hampir terjadi tetapi berhasil dicegah, organisasi justru memperoleh pelajaran berharga sebelum pasien mengalami dampak buruk.
Obat aman membutuhkan sistem, bukan hafalan semata
Pemberian obat merupakan salah satu proses dengan risiko tinggi karena melibatkan banyak langkah: resep, penyiapan, identifikasi pasien, dosis, rute, waktu pemberian, dokumentasi, dan pemantauan respons. Gangguan kecil di tengah proses dapat memicu kesalahan.
Tinjauan sistematis tahun 2025 terhadap 14 penelitian menunjukkan bahwa intervensi untuk mengurangi interupsi saat pemberian obat menjadi area penting dalam menjaga keselamatan. Zhang dkk., 2025 Artinya, perlindungan terhadap waktu pemberian obat—misalnya dengan pengaturan alur kerja, komunikasi tim, dan penanda yang disepakati—bukan persoalan sepele.
Riset lain pada 2025 juga menunjukkan bahwa intervensi yang dipimpin perawat secara keseluruhan efektif menurunkan kesalahan pemberian obat pada pasien dewasa rawat inap. Intervensi tersebut meliputi pendidikan, strategi perbaikan berbasis protokol, teknologi alur kerja, serta manajemen obat elektronik; pendekatan gabungan dinilai lebih menjanjikan daripada hanya mengandalkan satu cara. Eze dkk., 2025
Bagi praktik keperawatan, prinsip “benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute, dan benar dokumentasi” tetap fundamental. Namun, prinsip ini perlu diperkuat melalui sistem: identifikasi pasien yang konsisten, verifikasi obat berisiko tinggi, dokumentasi yang mudah diakses, lingkungan kerja yang mendukung konsentrasi, serta budaya saling mengingatkan.
Handover bukan formalitas pergantian shift
Saat pergantian shift, informasi klinis dan tanggung jawab pelayanan berpindah dari satu perawat kepada perawat berikutnya. Bila informasi penting terlewat, risiko dapat mengikuti pasien sepanjang proses perawatan.
Tinjauan sistematis terbaru mengenai kesalahan nursing handover menunjukkan bahwa bentuk kesalahan yang paling sering ditemukan adalah hilangnya atau tidak lengkapnya informasi. Faktor penyebabnya tidak tunggal: kompleksitas proses, lingkungan yang ramai, faktor organisasi, hingga kompetensi individu. Peneliti merekomendasikan komunikasi terstruktur, protokol yang distandardisasi, dan pelatihan berbasis kompetensi. Lee dkk., 2026
Karena itu, handover yang efektif perlu menjawab pertanyaan mendasar: siapa pasiennya, apa masalah utamanya, apa perubahan terkini, risiko apa yang perlu diantisipasi, dan tindakan apa yang harus dilanjutkan. Kerangka komunikasi seperti SBAR dapat membantu membuat informasi lebih ringkas, terstruktur, dan dapat ditindaklanjuti.
Melibatkan pasien dan keluarga secara tepat juga dapat memperkuat proses ini. Tinjauan sistematis mengenai bedside handover menunjukkan manfaat pada kepuasan pasien, keterlibatan, otonomi, dan pertukaran informasi. Namun, implementasinya tetap harus memperhatikan privasi, kondisi klinis pasien, serta beban kerja tenaga kesehatan. Tobiano dkk., 2024
Dari “hati-hati” menjadi “sistem yang aman”
Membangun keselamatan pasien tidak selalu harus dimulai dengan teknologi mahal. Langkah kecil yang konsisten dapat memberikan dampak nyata:
- membiasakan identifikasi pasien dengan minimal dua identitas;
- menerapkan komunikasi terstruktur saat handover dan kondisi darurat;
- menyediakan ruang aman untuk melaporkan insiden dan near miss;
- melakukan evaluasi sederhana atas kejadian untuk menemukan akar masalah;
- melibatkan pasien serta keluarga dalam konfirmasi identitas, obat, dan rencana perawatan;
- memastikan pemimpin unit hadir dalam mendukung staf dan menindaklanjuti pembelajaran.
Keselamatan pasien pada akhirnya adalah tanggung jawab bersama. Perawat memiliki peran sentral karena berada paling dekat dengan pasien sepanjang waktu, tetapi perawat tidak seharusnya memikul keselamatan seorang diri. Ketika institusi menyediakan sistem yang baik, tim berkomunikasi terbuka, dan pasien dilibatkan sebagai mitra, pelayanan kesehatan akan bergerak dari sekadar “menghindari kesalahan” menjadi benar-benar menghadirkan perawatan yang aman, bermartabat, dan berkualitas.
Karena dalam pelayanan kesehatan, jika tidak aman, maka belum dapat disebut sebagai pelayanan yang baik.
Referensi:
- Labrague, L. J., & Cayaban, A. R. (2025). Association between patient safety culture and missed nursing care in healthcare settings: A systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing, 81(11), 7992–8004. https://doi.org/10.1111/jan.16758
- Kyriakeli, G., Georgiadou, A., Symeonidou, A., Tsimtsiou, Z., Dardavesis, T., & Kotsis, V. (2025). Patient safety culture among nurses in hospital settings worldwide: A systematic review and meta-analysis. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 51(5), 350–360. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2025.01.007
- Zhang, W., Zhang, Y., Guo, Z., He, Y., & Ma, W. (2025). Effectiveness of interventions for reducing interruptions during medication administration: A systematic review. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 22(4), e70067. https://doi.org/10.1111/wvn.70067
- Eze, A. U., Marufu, T., Amagyei, A., Nelson, D., Laparidou, D., & Manning, J. C. (2026). Assessing the effectiveness of interventions implemented by nurses to reduce medication administration errors in hospitalised acute adult patient settings: Systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing, 35(3), 1104–1124. https://doi.org/10.1111/jocn.70109
- Maher, A. G., Hsu, H. R., Ebrahim, M. E. B. M., Vukasovic, M., & Coggins, A. (2025). Implementation of bedside handover that includes patients or carers in hospital settings: A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 31(6), e14223. https://doi.org/10.1111/jep.14223
- Understanding nursing handoff errors in clinical practice: Trends and contributing factors based on a systematic review and meta-analysis. (2026). BMC Nursing, 25, 359. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41947172/